SÍNDROME DE TURNER
DEFINICIÓN
El síndrome de Turner (ST) es un trastorno cromosómico que se caracteriza por:
talla corta, disgenesia gonadal con infantilismo sexual, pterigium colli, disminución
del ángulo cubital, implantación baja del
cabello y monosomía parcial o total del
cromosoma X.
PREVALENCIA
La prevalencia al nacimiento es de 1/2000
a 1/5000 RN vivos mujeres. Cerca del 1%
de todas las concepciones presentan una
monosomía X. De ellas la mayoría terminan en abortos espontáneos, generalmente
durante el primer trimestre del embarazo.
CARIOTIPO DEL SÍNDROME DE TURNER
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| En un 20% de casos se encuentran alteraciones estructurales en un cromosoma X (monosomía parcial) como deleciones mayores, isocromosomas o cromosoma en anillo |
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En el 50 - 60% de los casos se demuestra una monosomía o ausencia completa de un cromosoma X (45, X) y en la mayoría de las veces el cromosoma X perdido es de origen paterno. |
FENOTIPO-CLÍNICA
El diagnostico se sospecha sobre todo por la talla baja, linfedema de manos y pies, cuello alado, línea de
implantación del cabello baja en el cuello
y cubito valgo.
La presentación clínica varia con la edad.
En el 10-25 % de los RN con ST aparece
linfedema de manos y pies, pterigium colli
y exceso de piel en el cuello.
- En la infancia, es característico la presentación de un soplo cardiaco debido a la coartación de aorta, estenosis aórtica valvular o válvula aórtica bicúspide.
- Además, desde el periodo de la infancia a la niñez, es muy característico la talla baja, motivo por el que en toda niña con talla corta debe considerarse en el diagnóstico diferencial el ST, sobre todo si se acompaña de soplo cardiaco.
- Durante la adolescencia son frecuentes un retraso de la pubertad o detención de la pubertad, con escaso desarrollo mamario y/o amenorrea primaria. Ante un retraso de la menarquia con talla corta se debe considerar un ST mientras no se demuestre lo contrario. La presencia de vello axilar y púbico no debe considerarse como evidencia de pubertad, pues se deben a la presencia de andrógenos de origen adrenal. No obstante algunas mujeres con ST tienen menarquia.
- En las mujeres adultas con talla corta, con infertilidad o irregularidades en la menstruación debe descartarse ST.
La mayoría de las pacientes con ST no tienen retraso mental, aunque pueden existir
trastornos de aprendizaje, sobre todo en lo
que se refiere a la percepción espacial,
coordinación visual-motora y matemáticas. Por ello el resultado del CI manipulativo es inferior al CI verbal.
Las características clínicas varían según la
edad y la anomalía citogenética que presenta la paciente con ST. Los hallazgos clínicos característicos los presentan las
pacientes con monosomía X, y con isocromosoma del Xq; los pacientes con deleción
del Xp presentan sobre todo estatura corta
y malformaciones congénitas y aquellas
con deleción de Xq a menudo solo presentan disgenesia gonadal
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| Fenotipo del Síndrome de Turner |
DIAGNÓSTICO
El diagnostico lo sugiere las diversas características clínicas descritas anteriormente.
Cuando se sospecha el diagnostico de ST, debe realizarse un cariotipo.
Existen una gran variedad de anomalías
cromosómicas en el ST.
- Cuando se realiza el estudio cromosómico convencional en cultivo de sangre periférica, cerca de un 50 % de los casos muestran una monosomía X (45,X).
- Otros cariotipos que se encuentran en el ST, son mosaicismos con otras líneas celulares, tales como 46,XX ó 46,XY ó 47,XXY.
- Las anomalías estructurales del cromosoma X son también frecuentes tales como isocromosoma de brazos largos del cromosoma X, deleciones, anillos o translocaciones.
- En los casos de mosaicismo, es muy importante investigar la presencia de una línea celular que tenga el cromosoma Y.
Una vez realizado el diagnóstico de S de Turner, se deben realizar estudios moleculares para descartar
que la paciente tenga material cromosómico del Y. Cuando un cromosoma Y está
presente en mosaicismo en las pacientes
con ST, existe un riesgo incrementado de
15-25 % para desarrollar un gonadoblastoma y disgerminoma en la glándula disgenésica, por lo que se recomienda gonadectomía profiláctica.
TRISOMÍA 13 (SÍNDROME DE PATAU)
DEFINICIÓN
Síndrome cromosómico congénito polimalformativo grave, con una supervivencia que raramente supera el año de vida, debido a la existencia de tres copias del cromosoma 13.
ETIOLOGÍA
El 75% de los pacientes presentan una trisomía de todo o de una gran parte del cromosoma 13. Al igual que otras trisomías humanas,
se debe a una no-disyunción cromosómica durante la meiosis, principalmente en el gameto
materno. En estos embarazos la edad materna
y paterna media están algo incrementadas
(31,3 y 33,7 años respectivamente).
- Aproximadamente un 20% de casos se deben a traslocaciones, siendo la t(13q14) la más frecuente.
- También se han descrito casos de mosaicismo (5%) de la trisomía 13, estos pacientes presentan un amplio rango fenotípico, que puede ir desde las malformaciones típicas hasta un fenotipo cercano a la normalidad, el grado de retraso mental es variable. En estos casos la supervivencia es mayor.
HISTORIA PRENATAL
Los fetos afectados de trisomía 13 presentan
anomalías múltiples que pueden ser detectadas antenatalmente por medio de la ecografía. Entre ellas destacan las anomalías del sistema nervioso central (SNC), especialmente la
holoprosencefalia, malformaciones faciales,
cardiacas y renales. Es frecuente el retraso de
crecimiento intrauterino. La asociación de dichas anomalías es indicación obligada de cariotipo fetal a través de amniocentesis o vellosidades coriales. Aproximadamente un 30%
de embarazos de trisomía 13 presentan polihidramnios u oligohidramnios.
PREVALENCIA
Se trata de la tercera trisomía autosómica en
cuanto a frecuencia después de la trisomía 21
(Síndrome de Down) y la trisomía 18 (Síndrome de Edwards). La prevalencia se estima
aproximadamente entre 1:12.000 y 1:29.000
nacidos vivos. La tasa de abortos espontáneos
es elevada y representa alrededor del 1% del
total de abortos espontáneos reconocidos.
Existe un ligero exceso de casos del sexo femenino respecto al masculino.
CARIOTIPO
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| Cariotipo del Síndrome de Patau (47,XY + 13 o 47,XX + 13) |
CLÍNICA
Los recién nacidos con síndrome de Patau
muestran un conjunto de malformaciones características que permiten la sospecha clínica
en el momento del nacimiento.
- Los hallazgos clínicos más frecuentes son las anomalías de las estructuras de la línea media que incluyen holoprosencefalia (con diferentes grados de desarrollo incompleto de los nervios olfatorios y ópticos), labio leporino con o sin fisura palatina (60-80% de los pacientes) y onfalocele .
- El 80% de los pacientes presentan malformaciones cardiacas, como por ejemplo comunicación interventricular.
- También son comunes las anomalías de las extremidades (camptodactilia, polidactilia, pies zambos), alteraciones en la visión (microftalmia, coloboma de iris, displasia retinal), malformaciones renales, criptorquidia en varones y útero bicorne en las mujeres o la presencia de arteria umbilical única.
- Otra característica típica de estos individuos es el retraso de crecimiento postnatal. El retraso psicomotor grave es prácticamente constante y es evidente desde los primeros meses de vida.
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| Hallazgos clínicos más frecuentes en pacientes con Trisomía 13 |
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| Recién nacido con trisomía 13. a) Fenotipo característico con en el que se observan las malformaciones características en la linea media (labio leporino+fisura palatina y onfalocele); b) Detalle del perfil y mano con hexadactilia |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El cuadro típico de la trisomía 13 es bastante sugestivo, aun así es preciso distinguirla
principalmente del síndrome de Edwards
(trisomía 18), con el que comparte numerosos hallazgos clínicos. También hay que considerar algunos síndromes que incluyen holoprosencefalia y polidactilia como el síndrome de Meckel-Gruber (que se distingue
por la presencia de malformaciones renales
y encefalocele) y el síndrome de PallisterHall. La forma severa del síndrome de
Smith-Lemli-Opitz o el síndrome hidroletalus también comparten hallazgos aislados,
pero presentan menos posibilidades de confusión.
SÍNDROME DE EDWARDS (Trisomía 18)
CONCEPTO
Síndrome polimalformativo, consecuencia
de un imbalance cromosómico debido a la
existencia de tres cromosomas 18. Su frecuencia se calcula entre 1/6000-1/13000
nacidos vivos. Se da en todas las razas y
zonas geográficas.
ETIOLOGÍA
Trisomía de toda ó gran parte del cromosoma 18. El 95-96% de casos corresponden a
trisomía completa producto de no-disyunción, siendo el resto trisomía por translocación. La trisomía parcial y el mosaicismo
para trisomía 18 suelen presentar un fenotipo incompleto, con ausencia de algunas
de las anomalías típicas del S. de Edwards.
No se ha identificado una región cromosómica única, crítica, responsable del síndrome. Parece que es necesaria la duplicación
de dos zonas, 18q12-21 y 18q23 para que se
produzca el fenotipo típico de S. de
Edwards, con una zona, 18q12.3-q21.1 con
fuerte influencia en el retraso mental.
CARIOTIPO
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| Cariotipo del S. de Edwards (Trisomía 18). |
CLÍNICA
- Retraso de crecimiento pre y postnatal* (Peso medio al nacer: 2340 g)
- Nacimiento postérmino
- Panículo adiposo y masa muscular escasa al nacer
- Hipotonía inicial que evoluciona a hipertonía
- Craneofacial: microcefalia, fontanelas amplias, occipucio prominente con diámetro bifrontal estrecho, defectos oculares (opacidad corneal, catarata, microftalmía, coloboma de iris),
fisuras palpebrales cortas, orejas displásicas de implantación baja, micrognatia, boca pequeña, paladar ojival,
labio/paladar hendido.
- Extremidades: mano trisómica (posición de las manos característica con tendencia a puños cerrados, con dificultad para abrirlos, y con el segundo dedo montado sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto), uñas de manos y pies hipoplásicas, limitación a la extensión (>45º) de las caderas, talón prominente con primer dedo del pie corto y en dorsiflexión, hipoplasia/aplasia radial, sindactilia 2º-3er dedos del pie, pies zambos.
- Tórax-Abdomen: mamilas hipoplásicas, hernia umbilical y/ó inguinal, espacio intermamilar aumentado, onfalocele.
- Urogenital: testes no descendidos, hipoplasia labios mayores con clítoris prominente, malformaciones uterinas, hipospadias, escroto bífido
- Malformaciones renourológicas: riñón en herradura, ectopia renal, hidronefrosis, duplicidad ureteral, riñón poliquístico
- Cardiovascular: cardiopatía congénita presente en 90% de casos (comunicación interventricular con afectación valvular múltiple, conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar, coartación de aorta, transposición de grandes arterias, tetralogía de Fallot, arteria coronaria anómala)
- Tracto gastrointestinal: divertículo de Meckel, páncreas ectópico, fijación incompleta del colon, ano anterior, atresia anal.
- Sistema Nervioso Central: hipoplasia/Aplasia de cuerpo calloso, agenesia de septum pellucidum, circunvoluciones cerebrales anómalas, hidrocefalia, espina bífida
- Piel: cutis marmorata, hirsutismo en espalda y frente
- Signos radiológicos: esternón corto con núcleos de osificación reducidos, pelvis pequeñas, caderas luxadas
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| Fenotipo del S. de Edwards (Trisomía 18). |
EVOLUCIÓN
Mortalidad del 95% en el primer año de
vida. El 5% restante suele sobrevivir más
tiempo (La tasa de mortalidad en los supervivientes es del 2% a los 5 años de vida).
Las niñas presentan mayor tasa de supervivencia. Causa principal de fallecimiento:
cardiopatía congénita, apneas, y neumonía.
Problemas mas frecuentes en los supervivientes:
- Dificultades en la alimentación: La mayoría necesitarán alimentación por sonda. Puede ser necesario recurrir a la gastrostomía. No obstante algunos consiguen tomar bien el biberón, y se ha conseguido lactancia materna en casos aislados. Muy pocos serán capaces de comer solos.
- Escoliosis: Puede afectar mucho la calidad de vida de los supervivientes. No parecen ser de utilidad los aparatos ortopédicos, lo mejor y más cómodo es usar almohadones o respaldos de madera que se coloca en la cuna ó en el carrito para modificar la postura del niño
- Estreñimiento: Precisarán enemas
- Infecciones: Neumonía, otitis media, e infecciones urinarias.
Desarrollo psíquico/motor: Importante
retraso. En un grupo de supervivientes con
edad media cronológica de 8 años, la edad
de desarrollo media fué de 6.8 meses.
Pueden llegar a ser capaces de utilizar 4 ó 5
palabras.
SÍNDROME DE DOWN
CARIOTIPO
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| Cariotipo (conjunto de
cromosomas de un individuo)
mostrando una trisomía libre del
par 21. |
ALTERACIONES CEREBRALES EN LA TRISOMIA 21
👀El cromosoma 21 es el más
pequeño, en realidad, por lo que debería ocupar el lugar 22, pero un error
en la convención de Denver del año 1960, que asignó el síndrome de Down
al par 21 ha perdurado hasta nuestros días, manteniéndose por razones
prácticas esta nomenclatura.3
El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1% de la información
genética de un individuo en algo más de 400 genes, aunque hoy en día sólo
se conoce con precisión la función de unos pocos.
TRISOMÍA LIBRE: El síndrome de Down se produce por la aparición de un cromosoma más en
el par 21 original (tres cromosomas: “trisomía” del par 21) en las células
del organismo. La nomenclatura científica para ese exceso cromosómico es
47, XX,+21 o 47, XY,+21; según se trate de una mujer o de un varón,
respectivamente.
TRASLOCACIÓN:
MOSAICISMO:
EXPRESIÓN DEL EXCESO DE MATERIAL GENÉTICO
👀La expresión bioquímica del síndrome consiste en el aumento de diferentes enzimas. Una de las más conocidas e importantes es la Superóxido dismutasa (codificada por el gen SOD-1), que cataliza el paso del anión superóxido hacia peróxido de hidrógeno.
👨Otros genes implicados en la aparición de trastornos asociados al SD son:
👀COL6A1: su expresión incrementada se relaciona con defectos cardíacos
👀ETS2: su expresión incrementada puede ser causa de alteraciones músculo esqueléticas
👀CAF1A: la presencia incrementada de este gen puede interferir en la síntesis de ADN
👀Cystathione Beta Synthase (CBS): su exceso puede causar alteraciones metabólicas y de los procesos de reparación del ADN
👀DYRK: en el exceso de proteínas codificadas por este gen parece estar el origen del retraso mental CRYA1: su sobreexpresión puede originar cataratas (opacidad precoz del cristalino)
👀GART: la expresión aumentada de este gen puede alterar los procesos de síntesis y reparación del 👀ADN IFNAR : es un gen relacionado con la síntesis de Interferón, por lo que su exceso puede provocar alteraciones en el sistema inmunitario.
CUADRO CLÍNICO
👀El SD es la causa más frecuente de discapacidad psíquica congénita.
👀Representa el 25% de todos los casos de retraso mental. Se trata de un síndrome genético más que de una enfermedad según el modelo clásico, y aunque sí se asocia con frecuencia a algunas patologías, la expresión fenotípica final es muy variada de unas personas a otras.
Cardiopatías congénitas y degenerativas en el síndrome de Down
DIAGNÓSTICO
Medición del pliegue nucal mediante ecografía convencional.
Para detectar la anormalidad cromosómica durante el periodo prenatal de
forma inequívoca se emplean técnicas de conteo cromosómico, por lo que
es necesario disponer de alguna célula fetal.
La técnica más frecuentemente utilizada para la obtención de material
genético fetal es la Amniocentesis. Esta técnica se empezó a generalizar en
la década de los 60, y consiste en la punción ecoguiada de la cavidad
amniótica por vía abdominal.
A mediados de los 80 se comenzó a usar otra técnica, denominada Biopsia
de vellosidades coriónicas.
SÍNDROME DE KLINEFELTER
ETIOLOGÍA
👀El SK ocurre sólo
en varones y se debe a la presencia de un
cromosoma X extra.
👀Un 75% de estos individuos tienen un cariotipo 47,XXY.
Aproximadamente un 20% son mosaicos
cromosómicos, siendo el mas frecuente el
46,XY/47,XXY. También existen variantes
incluyendo 48,XXYY, 48,XXXY, y
49,XXXXY en un 5% de casos.
CUADRO CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
SEGUIMIENTO
👦Se debe tener en cuenta que no todos los
varones con cariotipo 47,XXY manifestarán todas estas características.
👦SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
La masa muscular es poco desarrollada, por
lo que el cansancio es mas fácil. Pueden
presentar una displasia leve a nivel de la
articulación del codo, y clinodactilia del
5º dedo de las manos. La osteoporosis aparece sobretodo en los indivuduos que no
reciben testosterona. Los adolescentes presentan escoliosis con mas frecuencia que la
población general. Los individuos con
cariotipo 48,XXXY pueden tener talla baja
y sinóstosis radio-cubital.
👦DESARROLLO SEXUAL Los caracteres sexuales secundarios se desarrollan poco. El vello corporal
es escaso y la distribución puede ser ginecoide. El tejido celular subcutáneo también puede adoptar una distribución femenina sobretodo a nivel de las caderas, y
pueden presentar ginecomastia.
👦CAPACIDAD INTELECTUAL El coeficiente intelectual de estos individuos es,
ligera pero significativamente, inferior que
el de los varones con cromosomas normales. Dos tercios tienen problemas de aprendizaje, especialmente dislexia. El lenguaje
expresivo, la capacidad de procesamiento
auditivo y la memoria auditiva son deficientes, lo cual conlleva una menor habilidad para leer y escribir.
👦CARÁCTER Los trastornos del comportamiento son frecuentes, especialmente
inmadurez, inseguridad, timidez, y poca
capacidad de juicio. La depresión es frecuente en estos
individuos.
👦SITEMA NERVIOSO Puede aparecer ataxia. Entre un 20 y un 50% pueden tener un
temblor intencional.
SISTEMA VENOSO La enfermedad varicosa y las úlceras de extremidades inferiores pueden ser los primeros síntomas de los
varones 47,XXY.
👦ENFERMEDADES AU T O I N M U N E S
Existe un mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes como diabetes,
artritis reumatoide, tiroiditis y el lupus eritematoso.
SÍNDROME DEL TRIPLE X
GENOTIPO
La trisomía X también se conoce comúnmente como:
47,XXX
Triple X, o
Triplo-X 
En las mujeres normales 46,XX, sólo un cromosoma X de
cada célula está activo genéticamente y el otro está inactivado por la metilación del ADN y la acumulación de una
variante de la histona en el cromosoma.
La inactivación del cromosoma X se produce en forma temprana
durante la blastogénesis y es controlada por el centro de
inactivación del cromosoma X (XIC), que cuenta los cromosomas X presentes y aleatoriamente inactiva todos los
cromosomas X menos uno por grupo diploide.
ETIOLOGÍALa trisomía X se produce por un evento de no disyunción,
en el cual los cromosomas X no se separan adecuadamente durante la división celular ya sea durante la gametogénesis (generando un producto de la concepción trisómico) o después de la concepción (conocido como no
disyunción postcigótica).
Los estudios sobre el origen paterno del cromosoma X adicional de la trisomía X demostraron que del 58 al 63% de los casos derivaron de errores
de la meiosis I maternal, del 16 al17,4% de errores de la
meiosis II materna y 18-19,6% de no disyunciones postcigóticas.
DESCRIPCIÓN CLÍNICIA
Características clínicas :
👧A pesar de que la mayoría de los problemas médicos no
están presentes en la mayoría de los casos, otros problemas médicos pueden asociarse a la trisomía X.
👧Los más
comunes son las anomalías genitourinarias, que van de
tener un solo riñón y displasia renal a malformaciones
ováricas. También se describieron defectos cardíacos
congénitos incluyendo casos de defectos en los tabiques
auricular y ventricular, estenosis pulmonar y coartación
aórtica.
👧También se describió la pubertad precoz, aunque no es un
hallazgo típico
DIAGNÓSTICO
El estudio del cariotipo en sangre periférica es la prueba
más común utilizada para realizar el diagnóstico. La amniocentesis prenatal o el muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) también identifican a un porcentaje de pacientes con trisomía X, sin embargo, se recomiendan estudios
de confirmación después del nacimiento mediante la técnica FISH para estudiar 50+ células para evaluar un mosaicismo.
